「今月の医療費、思ったより高かった…」。病院に通う機会が増えるシニア世代にとって、医療費の負担は暮らしに直結する大きな問題です。
実は、医療費が高額になったときに自己負担を軽くしてくれる「高額療養費制度」が、2026年8月に大きく改正されます。70歳以上の外来の上限額が引き上げられる一方、長期治療者向けの年間上限が新設されるなど、知っているかどうかで年間数万円の差がつく変更です。
この記事では、改正のポイントから申請の仕方、知らないと損する裏ワザまで、年金生活者の目線でわかりやすく解説します。
- 2026年8月・2027年8月の2段階改正で自己負担がどう変わるか
- 70歳以上の外来特例の具体的な変更額と、年金生活者への影響
- マイナ保険証・世帯合算・多数回該当など、医療費を抑える実践テクニック
そもそも高額療養費制度とは？
ひと月の医療費の自己負担額が一定の上限を超えたとき、超えた分があとから払い戻される公的な制度です。健康保険や国民健康保険に加入していれば、誰でも利用できます。
たとえば、70歳以上・年収約370万円未満の方が入院して医療費が50万円かかった場合、窓口で払う自己負担は通常15万円（3割）や5万円（1割）ですが、高額療養費制度を使えば月57,600円が上限になります。超えた分は申請すれば戻ってきます。
計算は月の1日〜末日の1か月単位です。月をまたぐと別計算になるため、入院時期を調整できるなら月初からのほうが有利です。なお、入院時の食事代・差額ベッド代は対象外です。
2026年8月から何が変わる？
自己負担の月額上限が7〜38%引き上げられます。改正は2段階で実施されます。
第1段階（2026年8月〜）
現在の所得区分のまま、すべての区分で月額上限が4〜7%程度アップします。
第2段階（2027年8月〜）
所得区分が現在の5区分から13区分に細分化され、所得が高い人ほど負担が増えます。
| 所得区分（70歳未満） | 現行の月額上限 | 2026年8月〜（第1段階） |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円〜 | 252,600円+α | 約7%引き上げ |
| 年収約770万〜1,160万円 | 167,400円+α | 約7%引き上げ |
| 年収約370万〜770万円 | 80,100円+α | 約85,800円+α |
| 年収〜約370万円 | 57,600円 | 約4%引き上げ |
| 住民税非課税 | 35,400円 | 据え置き |
※「+α」は医療費に応じた1%加算分。住民税非課税世帯は据え置きで、低所得層への配慮がなされています。
2027年8月の第2段階では、上記の各区分がさらに3つに細分化され、所得が高い層ほど大きく引き上げられます。たとえば年収約370万〜770万円の区分は、約370万〜510万円（88,200円+α）・約510万〜650万円（100,800円+α）・約650万〜770万円（113,400円+α）の3区分に分かれます。最も引き上げ幅が大きい高所得層（年収1,160万円以上）では最大38%の引き上げとなります。
この改正は当初2025年8月実施の予定でしたが、がん患者団体などの強い反発を受けて凍結。上げ幅を抑え、年間上限を新設するなど患者配慮の措置を加えたうえで、2026年8月に延期されました。
あなたの負担額シミュレーター
2つの質問に答えるだけで、改正であなたの医療費がどう変わるかの目安がわかります。
・75歳以上の方 → 「後期高齢者医療被保険者証」に記載されています
・病院の領収書にも書いてあります
・市区町村の窓口で「自分は何割負担か」と聞けば教えてもらえます
70歳以上の外来特例はどう変わる？
年金生活者にとって最も影響が大きいのが、70歳以上の「外来特例」の引き上げです。毎月の通院に直結するため、家計への影響は見過ごせません。
| 区分 | 現行（月額） | 2026年8月〜 | 増額 |
|---|---|---|---|
| 2割負担（一般） | 18,000円 | 28,000円 | +10,000円 |
| 1割負担（一般） | 18,000円 | 20,000円 | +2,000円 |
| 住民税非課税 | 8,000円 | 11,000〜13,000円 | +3,000〜5,000円 |
| 住民税非課税（所得が一定以下） | 8,000円 | 8,000円 | 据え置き |
※住民税非課税世帯の改正後の金額は、報道機関により11,000円〜13,000円と幅があります。政省令の公布で確定しますので、最新情報は市区町村の窓口でご確認ください。
たとえば、2割負担で毎月通院している方の場合、現行の外来年間上限は144,000円ですが、改正後は224,000円に。年間で最大80,000円の負担増になる計算です。
外来の年間上限は、現行144,000円から224,000円（2割負担の場合）に引き上げられます。1割負担の方は144,000円→160,000円です。ただし、後述する「年間上限額」の新設により、実際の負担はこれよりも抑えられる可能性があります。
年間上限額の新設で長期治療者も安心
今回の改正で新たに設けられるのが「年間上限額」です。がんや糖尿病など長期にわたって治療を続ける方の負担増を抑えるための措置です。
月ごとの上限額には届かなくても、年間を通して医療費がかさむ方は少なくありません。年間上限があれば、その金額を超えた分は自動的に払い戻しの対象になります。
| 所得区分 | 年間上限額（予定） |
|---|---|
| 年収約370万〜770万円 | 約53万円 |
| 年収〜約370万円（住民税非課税除く） | 約53万円 |
| 年収約200万円未満 | 約41万円（2027年8月〜） |
※ 年収200万円未満の年間上限41万円は、2027年8月からの適用予定です。53万円の年間上限は2026年8月から適用されます。
たとえば年収400万円の方が毎月5万円の医療費を払い続けた場合、年間60万円になりますが、年間上限53万円が適用されれば7万円が還付されます。
窓口負担を抑える2つの方法
高額療養費は「あとから申請して払い戻す」のが基本ですが、事前に手続きしておけば、窓口での支払い自体を上限額に抑えられます。方法は2つあります。
方法① マイナ保険証を使う（おすすめ）
マイナンバーカードを保険証として登録していれば、対応している病院の窓口で提示するだけでOK。「限度額情報の表示に同意しますか？」と聞かれたら「はい」と答えるだけで、自動的に上限額までの支払いになります。
- マイナンバーカードを用意する
- スマホで「マイナポータル」アプリを開く（お子さんやお孫さんに手伝ってもらってもOK）
- 「健康保険証として利用する」を選んで登録する
- 病院の受付でマイナンバーカードをカードリーダーにかざす
- 画面の「限度額情報を提供する」に同意する
方法② 限度額適用認定証を申請する
マイナ保険証に対応していない病院や、マイナンバーカードをお持ちでない方は、「限度額適用認定証」を事前に申請しましょう。これを窓口で見せれば、同じく上限額までの支払いで済みます。
- 国民健康保険の方 → お住まいの市区町村の窓口
- 後期高齢者医療の方（75歳以上） → お住まいの市区町村の窓口
- 会社の健康保険の方 → 加入している健康保険組合
住民税非課税世帯の方は、マイナ保険証でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の事前申請が必要です。マイナ保険証だけでは低所得区分が自動適用されないことがあるので、必ず市区町村の窓口で手続きしてください。
知らないと損する3つの仕組み
高額療養費制度には、知っている人だけが得をする仕組みが3つあります。どれも自分から申請しないと適用されないので、ぜひ覚えておいてください。
① 世帯合算 ── 家族の医療費を合わせて申請できる
同じ健康保険に加入している家族であれば、それぞれの自己負担額を1か月分まとめて合算できます。ひとりでは上限額に届かなくても、家族分を合わせると超えるケースは意外と多いのです。
ただし、70歳未満の方は1件あたり21,000円以上の自己負担でないと合算の対象になりません。70歳以上の方はすべての自己負担が合算対象です。また、夫婦でも別々の健康保険に加入している場合は合算できません。
② 多数回該当 ── 4回目から上限額がさらに下がる
直近12か月のあいだに3回以上高額療養費の上限に達した場合、4回目以降は「多数回該当」としてさらに低い上限額が適用されます。
たとえば年収370万円未満・70歳以上の方は、通常の上限57,600円が多数回該当では44,400円に。毎月通院しているような方は必ずチェックしましょう。なお、今回の改正でも多数回該当の上限額は据え置きされています。
③ 付加給付 ── 健保組合独自の上乗せ払い戻し
会社の健康保険組合に加入していた方（退職後の任意継続含む）は、高額療養費とは別に「付加給付」として独自の払い戻しがある場合があります。月の自己負担を25,000〜30,000円程度まで抑えてくれる組合も。
国民健康保険や後期高齢者医療には付加給付はありませんが、ご自身やご家族が会社の健保組合に加入中なら、ぜひ確認してみてください。
高額療養費の申請は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内なら過去にさかのぼって申請できます。「当時知らなかった…」という方も、まだ間に合うかもしれません。
今からできる4つの備え
2026年8月の改正まであと数か月。今のうちにできることを整理しておきましょう。
① 自分の所得区分を確認する
改正後の自己負担額は所得区分によって大きく変わります。お手元の「後期高齢者医療被保険者証」や「国民健康保険証」に記載されている負担割合（1割・2割・3割）を確認しましょう。わからなければ市区町村の窓口で聞けます。
② マイナ保険証を設定しておく
限度額適用認定証の申請が不要になり、窓口での手続きが格段にラクになります。まだマイナンバーカードを保険証として登録していない方は、今のうちに設定しておくのがおすすめです。
③ 過去2年分の医療費をチェックする
高額療養費は2年前までさかのぼって申請できます。「知らなかった」「面倒で申請していなかった」という方は、お薬手帳や領収書を見返して、払い戻しの対象がないか確認しましょう。
④ 入院の予定があれば月初を検討する
高額療養費は月単位の計算です。月の途中から入院して月をまたぐと、2か月分の上限額を払うことになります。時期を選べるなら月初めからの入院にすると、1か月の上限額で収まりやすくなります。